臺南市崑山中學特殊教育學生輔導紀錄表

填表日期： 年 月 日 / 個案管理者：

基 本 資 料	姓名	性別	□男 □女	班級	導師
障礙 類別 程度	□智障 □學障 □情緒行為（ ） □聽障 □視障 □身體病弱 □其它（ ）	安置 型態	□特教班 □資源班 □普通班接受特殊教育
□輕度 □中度 □重度 □極重度
家長	電話	（宅） （手機）
住址
家庭 狀況	□氣氛和諧 □家庭不和睦 □父母離異 □隔代教養 □乏人管教：□父母工作忙 □父母教育程序低 □父母不關心 □居住或學習環境欠佳 □缺乏文化刺激
行 為 特 徵	□正常，大部份與同齡孩子相較無顯著差異
□1.生活自理能力差、缺乏自我管理 □2.人際關係差 □3.與「性」相關的行為問題 □4.有自我刺激行為 □5.自我傷害行為 □6.嚴重強迫行為 / 思想徵候 □7.注意力缺陷 / 過動行為	□8.對立性反抗行為（違拗、反抗、敵視他人） □9.情緒困擾（例：憂鬱、焦慮、畏縮、孤僻） □10.反社會行為（例：暴力、威脅、偷竊、縱火） □12.精神病症候（例：幻想、脫離現實、精神分裂……） □13.學習困擾 □14.身體病弱 / 久病不癒 □15.其他行為問題
行 為 描 述	※請就以上「行為特徵」勾選項目補述之；若勾選正常，則免。
藥物服用	□無 □有藥物名稱： 服藥原因：□癲癇 □過動症 □情緒： □其他：
日期	年 月 日	對象	□個案本身 □家長 □手足 □師長 □其他：
進行 方式	□1.晤談 □2.電話 □3.家訪 □4.書面溝通 □5.其他：
會談 / 輔導 主題	□1.身體狀況 □2.家庭生活 □3.人際關係 □4.異性關係 □5.師生關係 □6.情緒困擾 □7.違規犯過行為： □8.學習困擾：□壓力太大 □學習策略 □欠缺興趣 □其他： □9.生涯困擾：□升學資訊 □職業資訊 □校系選擇 □未來發展 □10.其他：
輔導 策略	□1.閒聊 □2.討論 □3.指導作業 □4.給予任務 □5.排解糾紛 □6.協助解惑 □7.指正缺失 □8.提供資訊 □9.以同理心聆聽
內容 摘要
延續 處理	□1.持續關注與輔導 □2.與相關老師相談 □3.尋求輔導人員/老師協助 □4.聯絡家長 □5.召開個案會議 □6.其他：

日期	年 月 日	對象	□個案本身 □家長 □手足 □師長 □其他：
進行 方式	□1.晤談 □2.電話 □3.家訪 □4.書面溝通 □5.其他：
會談 / 輔導 主題	□1.身體狀況 □2.家庭生活 □3.人際關係 □4.異性關係 □5.師生關係 □6.情緒困擾 □7.違規犯過行為： □8.學習困擾：□壓力太大 □學習策略 □欠缺興趣 □其他： □9.生涯困擾：□升學資訊 □職業資訊 □校系選擇 □未來發展 □10.其他：
輔導 策略	□1.閒聊 □2.討論 □3.指導作業 □4.給予任務 □5.排解糾紛 □6.協助解惑 □7.指正缺失 □8.提供資訊 □9.以同理心聆聽
內容 摘要
延續 處理	□1.持續關注與輔導 □2.與相關老師相談 □3.尋求輔導人員/老師協助 □4.聯絡家長 □5.召開個案會議 □6.其他：